Название архива              

Год:                                                                                      

Дело пользователя №:                                                                                  

                                                                              АНКЕТА ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ                                                                 

Ф.И.О.: ...................................................................................................................................................................                          

Дата рождения: ….................................................................................................................................................                        

Гражданство:      ….................................................................................................................................................                       

Вид и номер документа, удостоверяющего личность: …...................................................................................….............................................................................................................................................................................                              

Адрес регистрации по месту жительства: ..........................................................................................................

................................................................................................................................................................................                           

Адрес фактического проживания: ......................................................................................................................

................................................................................................................................................................................                           

Эмайл:......................................................................                          Телефон: ..............................................................              

Тема исследования, хронологические рамки: ...................................................................................................

................................................................................................................................................................................           

................................................................................................................................................................................                           

Основание для исследования:                                                                                   

• официальное (служебное, научное)                                                                    
• личное

Цель исследования:                                                                                       

• научная (научная публикация, дипломная работа и др.)
• генеалогия
• журналистика
• требование органов власти
• выставки и презентации
• коллекционный интерес
• частный исследовательский интерес

• другая: …..............................................................................................                                                                           

В случае официального основания:                                                                                         

Название, адрес, контактное лицо направившего органа или организации:…............................................................................................................................................................................. 

..........................................................................................................................................................   …...................                                                                       

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО-СОГЛАШЕНИЕ    

Я ознакомлен/а с Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Республики Абхазия, утвержденным приказом Государственого архивного управления РА № … от … 2018, и обязуюсь его выполнять.       

Я согласен/а на обработку моих персональных данных, указанных в анкете, посредством внесения в информационную базу данных, в соответствии с законом Республики Абхазия … № …  от ...            

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Республики Абхазия.                                                                                   

Подпись пользователя:                                                                                 

Дата:     

Проверил/а                                                                                                                                                                    

Ф.И.О. работника читального зала:                                                                                          

Подпись работника читального зала:

Дата:                                                                                                   

Ознакомиться